くる病とは


リンとくる病


リンは食品中に大量に含まれています。国民栄養調査の結果によると、日本人成人では1日約1gのリンを食品から摂取しています。しかし、この栄養調査の結 果には、隠れたリン酸摂取は含まれていません。原材料にリン酸塩がいくら添加されていようと、それを原材料として食品を加工した場合には添加剤としてリン 酸塩は表示されません。これを隠れたリン酸と呼びますが、このような形で食品から摂取されるリンの量をさらに加えると、通常の食事をしている限り、リンの 摂取不足は起こりません。通常の食事摂取では尿中に650mgのリンが毎日排出されていますが、吸収されるリンが減少すると、腎臓は尿中へ排出するのをや め、リンを維持しようとします。つまり、血液中のリン濃度は腎臓によって調節されているのです。
 腎臓からリンが漏れるために血液中のリン濃度が下がり、くる病が発症します。このときはビタミンDの欠乏とは違い、カルシウム濃度には変化が起きませ ん。このため、副甲状腺ホルモンの分泌も増加しません。腎臓からリンが漏れる原因としては、腎臓でリンの排泄を調節している場所(腎尿細管)に障害があっ て起きる場合と腎臓自体には異常がなく線維芽細胞成長因子23(FGF23)というリンの排泄を増やすホルモンが異常に増加している場合の2つがありま す。前者は生まれつきの腎臓の異常や、薬物の副作用で起き、ファンコニー症候群と呼ばれます。この場合はほかのもの、たとえば重炭酸イオンも漏れるので、 血液が酸性になることが多いです。一方、後者では純粋に低リン血症だけが起こります。後者のなかで最も多い疾患が家族性低リン血症性くる病で、英語では XLH(X-linked hypophosphatemic rickets)と呼ばれます。この病気は伴性優性遺伝形式で遺伝しますが、1/3の患者は家族にこの病気を持たず新たに発生すると考えられます。家族歴 がない場合は、1歳から2歳の間で歩行の遅れやO脚で発見されますが、女児の方が軽症なので見逃されることもあります。XLHはX染色体上のPHEXとい う遺伝子の変異によって発症することが分かっていますが、この遺伝子の変異がどのようにしてFGF23を増やすのかは、現時点でははっきりとは解明されて いません。また、違う遺伝子の変異によって同じようなくる病が発症することも分かっていますが、これらの病気は非常にまれなものです。
 腎臓の異常によってリンが漏れる場合にはリン酸塩を補充すれば治癒しますが、FGF23が増加しているXLHのような病気ではリン酸塩の補充だけでは治 療は難しいとされています。リン酸塩は現在、お薬としてはわが国にはないので、試薬を分包して内服してもらっていますが、味は良くなく、十分な量を内服す ることが難しいことや、十分な量を内服すると副甲状腺機能亢進症といって副甲状腺ホルモンが増えて高カルシウム血症になったり、腎結石が起きたりするよう になることが、その原因です。このため、通常この病気の治療では活性型ビタミンD製剤とリン酸塩を併用します。この治療によってX線写真上くる病性の変化 は治り、O脚も良くなってきますが、完全にまっすぐな脚にするのは難しいです。また、尿や血液の検査をしながらお薬を調整しますが、腎結石ができたり副甲 状腺機能亢進症になったりすることもまれではありません。このため、FGF23の働きを抑えるようなお薬の開発も試みられています。大人になると成長軟骨 がなくなり、くる病は起こらなくなるうえ、リンの必要量も減ってくるので、少量のリン酸塩の内服、もしくは少量の活性型ビタミンDの投与が行われるのが一 般的ですが、治療が終了されてしまうこともあります。また、治療のあるなしにかかわらず、中年以降になるとこの病気では不思議なことに、靱帯の骨化が起き やすくなります。背骨を上下につないでいる靱帯が骨に置き換わる病気は後縦靱帯骨化症といいますが、この病気の合併が多いといわれています。


表 くる病の分類

 主にビタミンD欠乏によるもの  食事性ビタミンD欠乏 ビタミンDの作用欠乏により低カルシウム・低リン血症  となる。
低カルシウム血症のため副甲状腺ホルモンは異常高  値となる。
 日光の暴露不足
 ビタミンD吸収障害
 ビタミンD活性化障害  ビタミンD依存性くる病I型
 抗痙攣剤
 慢性腎不全
 ビタミンDの作用障害  ビタミンD依存性くる病II型 主にリンの欠乏によって生じるくる病であり、低カルシ  ウム血症や副甲状腺ホルモンの高値はない。
 電解質代謝異常   家族性低リン血症性くる病
 腫瘍性低リン血症性くる病
 ファンコニー症候群
 腎尿細管性アシドーシス
 未熟児くる病
 その他  微量金属  

 



田中 弘之 / 岡山済生会総合病院小児科 診察部長

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JP/NT/0317/0052